La ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi,
Vu le code du travail, notamment les articles R. 5134-28 et R. 5134-53 ;
Vu le décret no 2009-1442 du 25 novembre 2009 relatif au contrat unique d'insertion,
Arrête :
Art. 1er. - La fiche de signalement des suspensions et ruptures du contrat de travail qui interviendraient
avant la fin de la convention individuelle, prévue aux articles R. 5134-28 et R. 5134-53 du code du travail, est
établie selon le modèle du CERFA no 14008*01.
Les imprimés de ce modèle sont délivrés par l'Agence de services et de paiement.
Art. 2. - Le délégué général à l'emploi et à la formation professionnelle est chargé de l'exécution du
présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 1er mars 2010.
Pour la ministre et par délégation :
Par empêchement du délégué général
à l'emploi et à la formation professionnelle :
La chef de service,
I. EYNAUD-CHEVALIER