Le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat et la ministre
de la santé et des sports,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 26 juin 2006 pris pour l'application des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité
sociale et relatif aux spécialités remboursables et aux produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1
dudit code ;
Vu l'avis de la Commission de la transparence,
Arrêtent :
Art. 1er. - La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux est modifiée
conformément aux dispositions qui figurent en annexe I. La fiche d'information thérapeutique prévue à
l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale pour STELARA figure en annexe II du présent arrêté.
Art. 2. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce
qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que ses annexes au Journal officiel de la
République française.
Fait à Paris, le 3 mars 2010.
La ministre de la santé et des sports,
Pour la ministre et par délégation :
L'adjointe à la sous-directrice
La sous-directrice
du financement
de la politique des pratiques
du système de soins,
et des produits de santé,
M. JEANTET
C. LEFRANC
Le ministre du budget, des comptes publics,
de la fonction publique
et de la réforme de l'Etat,
Pour le ministre et par délégation :
L'adjointe à la sous-directrice
du financement
du système de soins,
M. JEANTET
A N N E X E S
A N N E X E I
(1 inscription)
Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux la spécialité suivante.
L'indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie
est, pour la spécialité visée ci-dessous :
Traitement du psoriasis en plaques chronique grave de l'adulte en cas d'échec, de contre-indication ou
d'intolérance à au moins deux traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclo
sporine.
CODE CIP
PRÉSENTATION
34009 392 586 2 1
STELARA 45 mg (ustekinumab), solution injectable, 0,5 ml en flacon (B/1) (laboratoires JANSSEN-CILAG)
Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant à l'annexe II.
A N N E X E I I
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
STELARA 45 mg
(Laboratoire Janssen-Cilag)
I. - Caractéristiques principales
Présentation :
STELARA 45 mg, solution injectable, boîte de 1 flacon de 0,5 ml (CIP : 392 586-2).
Date de l'AMM : 16 janvier 2009.
Principe actif et mode d'action :
L'ustékinumab est un anticorps monoclonal IgG1
humain appartenant à la classe des inhibiteurs des
interleukines IL-12 et IL-23.
Conditions de prescription :
Liste I.
Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle.
Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en dermatologie ou en médecine interne.
II. - Conditions de prise en charge (1)
Indication prise en charge :
Traitement du psoriasis en plaques chronique grave de l'adulte en cas d'échec, de contre-indication ou
d'intolérance à au moins deux traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la
ciclosporine.
Conditions de prescription prises en charge :
Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle.
Prescription initiale et renouvellement réservés uniquement aux spécialistes en dermatologie.
Médicament d'exception.
Taux de remboursement : 65 %.
III. - Evaluation du service médical rendu (SMR)
et de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) (1)
SMR : Le service médical rendu par STELARA est important.
ASMR : STELARA 45 mg apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en
termes d'efficacité par rapport à ENBREL chez les patients atteints de psoriasis en plaques chronique grave en
échec à au moins deux traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine.
(1) Avis de la Commission de la transparence du 13 mai 2009.
IV. - Evaluation de l'intérêt thérapeutique
L'ustékinumab a été comparé au placebo dans deux études (PHOENIX 1 et 2) randomisées en double-
aveugle chez des patients atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère candidats à la photothérapie ou à un
traitement systémique (soit naïf de traitement, soit avec un historique de traitements préalables). Bien que les
antécédents de traitements par photothérapie ou traitements systémiques n'aient pas fait partie des critères
d'inclusion, les patients effectivement inclus avaient été traités par photothérapie dans 65 à 67 % des cas et par
un traitement systémique conventionnel dans 55 % des cas. L'ustékinumab a été administré à la dose de 45 mg
ou 90 mg en injections sous-cutanées (SC) à quatre semaines d'intervalle puis toutes les douze semaines.
A l'issue des douze premières semaines de traitement, l'ustékinumab a été supérieur au placebo en termes de
pourcentage de patients ayant amélioré d'au moins 75 % leur score PASI (2) initial (66,4 à 75,7 % dans les
groupes ustékinumab versus 3,1 et 3,7 % avec le placebo, p 0,001).
De même, l'ustékinumab s'est montré supérieur au placebo en termes de pourcentage de patients répondeurs
au PGA (3) (patients ayant un score de 0 ou 1 sur une échelle de 0 à 5) et d'amélioration du score de qualité
de vie DLQI (4) pour laquelle la différence observée a été cliniquement pertinente (critères secondaires de
jugement).
Dans une étude randomisée en simple aveugle (ACCEPT), l'ustékinumab 45 ou 90 mg (2 injections SC à
quatre semaines d'intervalle puis toutes les douze semaines), a été comparé à l'étanercept 50 mg (2 injections
SC par semaine) dans une population de patients similaire à celle des études PHOENIX 1 et 2. A l'issue des
douze premières semaines de traitement, l'ustékinumab, 45 mg ou 90 mg, s'est montré supérieur à l'étanercept
50 mg en termes de pourcentage de répondeurs PASI 75 (56,8 % avec l'étanercept versus 67,5 % avec
l'ustékinumab 45 mg, p = 0,012, et 73,8 % avec l'ustékinumab 90 mg, p 0,001). De même, l'ustékinumab
45 mg ou 90 mg a été supérieur à l'étanercept sur le pourcentage de patients répondeurs au PGA (score de 0
ou 1) et le pourcentage de répondeurs PASI 90 (critères de jugement secondaires).
Les événements indésirables les plus fréquemment observés ont été des infections des voies aériennes
supérieures, des arthralgies et des céphalées. Le profil de tolérance de l'ustékinumab à été similaire à celui de
l'étanercept, excepté pour les réactions au site d'injection qui ont été plus fréquentes avec l'étanercept
(érythème cutané, et gonflement). Les événements indésirables graves ont été des infections graves et des
tumeurs malignes cutanées et non cutanées, sans différence avec le placebo. Toutefois, des données à long
terme sont nécessaires pour évaluer le risque carcinogène potentiellement lié à l'ustékinumab.
(2) PASI (Psoriasis Area Severity Index) : index composite prenant en compte les mesures de l'érythème, de l'induration,
de la desquamation et de la surface corporelle atteinte. Il varie de 0 (pas de psoriasis) à 72 (sévérité maximale). Ce score
n'est toutefois valable qu'en cas d'atteinte cutanée d'au moins 3 % de la surface corporelle évaluant de façon combinée
l'érythème, l'induration et la surface. Une réponse PASI 75 montre une diminution d'au moins 75 % du score PASI initial.
Une réponse PASI 100 correspond à une rémission complète.
(3) Le PGA « Physician Global Assesment » représente l'évaluation globale par le médecin de la sévérité de la maladie et
comprend 6 niveaux de sévérité. Il renseigne sur l'évaluation globale du psoriasis à un moment donné : les lésions sont
classées en prenant en compte leur durée, leur ampleur, et l'érythème. Plus les scores sont élevés plus le psoriasis est
considéré comme sévère.
Les niveaux de sévérité du PGA sont :
0 = « blanchi » ou « clair »,
3 = « modéré »
1 = « minimal »,
4 = « marqué »
2 = « léger »,
5 = « sévère ».
(4) DLQI (« Dermatology Life Quality Index ») : score de qualité de vie qui évalue l'impact de l'atteinte dermatologique
sur les fonctions psychosociales, sociales et sexuelles et sur l'accomplissement des activités quotidiennes.
Le questionnaire DLQI comporte dix questions se reportant aux répercussions de la pathologie cutanée sur 6 domaines :
symptômes et perception de soi (questions 1 et 2), activités quotidiennes (questions 3 et 4), loisirs (questions 5 et 6), travail
et études (question 7), interactions sociales et vie sexuelle (questions 8 et 9) et traitement (question 10).
Pour chaque question, le patient dispose de quatre ou cinq possibilités de réponse qui sont ensuite quantifiées par une note
de 0 à 3. Le score final correspond à la somme des notes attribuées à chaque question.
Le score final varie du score minimal de 0 (pas d'altération de la qualité de vie) au score maximal de 30 (altération
maximale de la qualité de vie).
Une diminution de 5 points ou plus du DLQI est la variation minimale reconnue comme ayant un impact clinique
pertinent.
V. - Place dans la stratégie thérapeutique
1. Stratégie thérapeutique de référence
Les traitements du psoriasis actuels n'entraînent pas la guérison définitive de l'affection, mais permettent
d'obtenir la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions. L'arsenal thérapeutique comporte des
traitements locaux et généraux. Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls ou en association entre eux ou
aux traitements généraux.
L'hydratation cutanée par des émollients est souvent associée aux traitements topiques qui sont les
traitements de première intention du psoriasis en plaques limité.
Il existe plusieurs classes de traitements topiques : les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D. 3,
les rétinoïdes (dérivés de la vitamine A) et moins utilisés les goudrons, l'anthraline et les kératolytiques.
Les traitements systémiques s'adressent aux formes sévères de psoriasis. Il s'agit de la photothérapie, les
rétinoïdes (parfois associés avec la photothérapie), le méthotrexate, la ciclosporine et les agents biologiques
(étanercept, infliximab, adalimumab).
La réponse à la photothérapie (UVA ou puvathérapie et UVB à spectre étroit) est importante mais les
conditions d'administration (rythme des séances, équipement) et sa toxicité cumulative, surtout avec la
puvathérapie, en limitent l'accès et l'utilisation au long cours (risque carcinogène cutané).
Selon les experts, le méthotrexate, en dépit de ses effets indésirables hépatiques graves, constitue le
traitement de référence des formes étendues ou sévères de psoriasis.
Les rétinoïdes seuls ont une efficacité moindre mais elle est augmentée par l'association à la photothérapie.
Cette association est notamment utilisée dans les formes diffuses de psoriasis.
Les biothérapies (étanercept, infliximab, adalimumab), doivent être réservées aux formes sévères de psoriasis
en plaques en cas d'échec, ou de contre-indication ou d'intolérance à au moins deux traitements systémiques
parmi la ciclosporine, le méthotrexate et la photothérapie.
La stratégie actuelle de traitement est « rotationnelle » entre les différentes alternatives, le choix du
traitement étant orienté par les caractéristiques du patient et de la pathologie (pathologie concomitante, étendue
des lésions, antécédents de traitement) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée).
2. Place de la spécialité
STELARA 45 mg, comme les autres biothérapies indiquée dans le psoriasis, est un traitement de recours
pour les patients adultes ayant un psoriasis en plaques chronique grave en échec (non répondeurs, intolérants ou
ayant une contre-indication) à au moins deux traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et
la ciclosporine.
VI. - Utilisation pratique
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement
Conditions de prescription
STELARA est destiné à une utilisation sous la responsabilité et la surveillance d'un dermatologue.
L'instauration du traitement doit être faite par un dermatologue hospitalier.
Critères de mise sous traitement
La mise sous traitement par STELARA concerne les patients adultes ayant un psoriasis en plaques grave
chronique, qui n'ont pas répondu, ont une contre-indication ou sont intolérants à au moins deux traitements
systémiques parmi la photothérapie, ciclosporine et le méthotrexate.
En l'absence de données sur la tolérance et l'efficacité chez l'enfant de moins de 18 ans, STELARA ne doit
pas être utilisé dans cette tranche d'âge.
Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients
Infection évolutive sévère : l'ustékinumab peut potentiellement augmenter le risque d'infections et réactiver
des infections latentes.
Précautions d'emploi
Infections :
Des précautions doivent être prises avant l'utilisation de STELARA chez les patients ayant une infection
chronique ou des antécédents d'infections récurrentes.
Avant de débuter le traitement par STELARA, un dépistage de la tuberculose doit être effectué. STELARA
ne doit pas être donné à des patients ayant une tuberculose active. Le traitement d'une tuberculose latente doit
être débuté avant l'administration de STELARA. Un traitement antituberculeux doit également être envisagé
avant de débuter le traitement par STELARA chez les patients ayant des antécédents de tuberculose latente ou
active et pour lesquels le suivi d'un traitement adapté ne peut être confirmé.
Tumeurs malignes :
Les immunosuppresseurs comme l'ustékinumab sont susceptibles d'augmenter le risque de malignité.
Certains patients qui ont reçu STELARA dans des études cliniques ont développé des tumeurs malignes
cutanées et non cutanées.
Il n'existe pas d'étude chez des patients avec antécédents de tumeurs malignes ou chez des patients qui ont
continué leur traitement alors qu'ils avaient développé une tumeur maligne sous STELARA. En conséquence,
un traitement par STELARA doit être envisagé avec prudence chez ces patients.
Vaccinations :
Il est recommandé de ne pas administrer les vaccins vivants (tels que le BCG) chez les patients traités par
STELARA. STELARA doit être arrêté au moins quinze semaines avant l'administration d'un vaccin vivant et
peut être repris deux semaines après la vaccination. Les prescripteurs doivent consulter le résumé des
caractéristiques du produit des vaccins spécifiques pour toute information supplémentaire ou conseils sur
l'utilisation concomitante d'agents immunosuppresseurs après vaccination.
Les vaccins inactivés ou non vivants peuvent être administrés aux patients recevant STELARA.
Traitement immunosuppresseur concomitant :
La tolérance et l'efficacité de STELARA en association à d'autres immunosuppresseurs, y compris des
traitements biologiques, ou à la photothérapie n'ont pas été évaluées.
Grossesse et allaitement
Grossesse :
Les études effectuées chez l'animal n'ont pas montré d'effets délétères directs ou indirects sur la gestation, le
développement embyronnaire/foetal, l'accouchement ou le développement post-natal. En l'absence de données
relatives à l'utilisation de l'ustékinumab chez la femme enceinte, STELARA ne doit pas être utilisé pendant la
grossesse. La découverte d'une grossesse chez une femme traitée par STELARA requiert l'analyse du risque
par un spécialiste. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode contraceptive efficace pendant
le traitement et pendant les quinze semaines qui suivent l'arrêt du traitement.
Allaitement :
L'excrétion de l'ustékinumab dans le lait maternel est faible chez l'animal et inconnue chez la femme. On
ignore si l'ustékinumab absorbé par voie orale passe dans la circulation systémique. En raison du risque
potentiel d'effets délétères de l'ustékinumab chez les enfants allaités, l'allaitement pendant le traitement est
déconseillé. Il peut être autorisé si STELARA est arrêté depuis au moins quinze semaines et après évaluation
du bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et de celui du traitement par STELARA pour la femme.
2. Posologie et mode d'administration
Posologie
La posologie recommandée de STELARA est une dose initiale de 45 mg administrée en sous-cutanée à la
semaine 0, suivie d'une dose de 45 mg à la semaine 4, puis ensuite toutes les douze semaines.
Patients de poids 100 kg :
Pour les patients ayant un poids 100 kg la dose est de 90 mg administrée en sous-cutanée à la semaine 0
suivie d'une dose de 90 mg à la semaine 4, puis ensuite toutes les douze semaines. Chez les patients pesant
100 kg, l'efficacité de la dose de 45 mg a également été démontrée. Cependant, la dose de 90 mg a montré une
meilleure efficacité chez ces patients.
Sujets âgés (
65 ans) :
Il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie chez les sujets âgés.
Insuffisance rénale et hépatique :
STELARA n'a pas été étudié chez ces populations de patients. Aucune recommandation de dose ne peut être
faite.
Mode d'administration
STELARA est destiné à l'injection sous-cutanée. Lorsque cela est possible, les sites atteints par le psoriasis
ne doivent pas être utilisés comme sites d'injection.
Après une formation appropriée à la technique d'injection sous-cutanée, les patients peuvent s'auto-injecter
STELARA si leur médecin l'estime approprié. Cependant, le médecin doit assurer un suivi approprié des
patients. Les patients doivent être informés de la nécessité d'injecter la totalité de STELARA selon les
instructions mentionnées dans la notice. Des instructions détaillées pour l'administration sont mentionnées dans
la notice.
3. Suivi et durée du traitement
Infections
Les principaux effets indésirables susceptibles de survenir au cours d'un traitement par STELARA (incidence
1/10) sont des rhinopharyngites et des infections des voies respiratoires supérieures. Celles-ci n'entraînent
généralement pas l'arrêt du traitement.
Lors des études cliniques, de graves infections bactériennes, fongiques et virales ont été observées chez des
patients recevant STELARA.
Les patients recevant STELARA doivent être étroitement surveillés pour dépister les signes et symptômes de
tuberculose active pendant et après traitement. Ils doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin
en cas de survenue de signes ou symptômes évocateurs d'une infection. Si un patient développe une infection
grave, le patient doit être traité et étroitement surveillé et le traitement par STELARA doit être interrompu
jusqu'à la guérison de l'infection.
Tumeurs malignes
Etant donné l'activité immunosuppressive de l'ustékinumab, il existe un risque théorique de développement
de tumeurs malignes pendant ou après traitement par STELARA. Les données de tolérance disponibles et le
manque de recul ne permettent pas d'exclure ce risque.
Réactions d'hypersensibilité
En cas de survenue d'une réaction anaphylactique ou d'une autre réaction allergique grave, l'administration
de STELARA doit être immédiatement interrompue et un traitement approprié doit être instauré.
Absence de réponse au traitement
L'arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients n'ayant pas de réponse après vingt-huit semaines de
traitement.
VII. - Spécifications économiques et médico-sociales
Coût du traitement
PRIX PUBLIC
No CIP
PRÉSENTATION
(en euros)
34009 392 586 2 1
STELARA 45 mg (ustekinumab), solution injectable, 0,5 ml en flacon (B/1) (laboratoires JANSSEN-CILAG)
3 250,90
Conditions de prise en charge
Taux de remboursement : 65 %.
Pour ouvrir droit à ce remboursement, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament
d'exception et doit être conforme aux indications mentionnées dans la présente fiche.
Adresser toute remarque ou demande d'information complémentaire à la Haute Autorité de santé, DEMESP,
2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis - La Plaine Cedex.