La ministre de la santé et des sports,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 4011-1 et suivants ;
Vu la loi no 79-587 du 11 juillet 1979 modifiée relative à la motivation des actes administratifs et à
l'amélioration des relations entre l'administration et le public, notamment son article 5 ;
Vu la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les
administrations, notamment ses articles 19 à 22 ;
Vu l'avis du Haut Conseil des professions paramédicales en date du 23 novembre 2009,
Arrête :
Art. 1er. - I. - Les professionnels de santé qui soumettent un protocole de coopération à l'agence régionale
de santé, en application de l'article L. 4011-2 du code de la santé publique, renseignent le modèle type du
protocole annexé au présent arrêté.
Les protocoles portent sur les transferts d'activités, actes de soins ou la réorganisation des modes
d'intervention des professionnels de santé auprès du patient.
II. - L'arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé, mentionné au troisième alinéa de
l'article L. 4011-2 du code de la santé publique, intervient dans un délai de deux mois à compter de l'accusé de
réception du protocole conforme à ce modèle type. Le défaut de réponse du directeur général de l'agence
régionale de santé, dans le même délai, vaut rejet de la demande.
En application de l'article 5 de la loi du 11 juillet 1979 susvisée, les motifs du rejet sont communiqués à
l'intéressé à sa demande.
III. Les protocoles autorisés sont transmis par le directeur général de l'agence régionale de santé à
l'instance régionale ou interrégionale de l'ordre et à l'union régionale des professions de santé concernées.
Art. 2. - I. - En application de l'article L. 4011-3 du code de la santé publique, les professionnels de santé
qui demandent à adhérer à un protocole de coopération fournissent à l'agence régionale de santé les pièces dont
la liste figure en annexe, en vue de faire enregistrer leur demande.
Ces pièces comportent notamment :
1° L'arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé autorisant le protocole considéré, joint en
annexe dudit arrêté, en application du troisième alinéa de l'article L. 4011-2 du code de la santé publique ;
2° Une déclaration exprimant leur volonté mutuelle d'appliquer le protocole. Le modèle de la déclaration
figure en annexe du présent arrêté ;
3° Une attestation d'assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le
protocole considéré qui ont vocation à être effectuées par le professionnel de santé exerçant à titre libéral.
Le professionnel de santé exerçant à titre salarié transmet un document fourni par son employeur attestant de
la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé
publique, sans préjudice de l'attestation d'assurance qu'il est susceptible d'avoir souscrit pour garantir sa
responsabilité personnelle ;
4° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de
développement professionnel continu acquises leur permettant la réalisation des activités, des actes de soins ou
des modes d'intervention définis par le protocole et dans le champ prévu par celui-ci. Ces documents peuvent
prendre la forme d'attestation, d'habilitation ou de certificat délivrés par toutes entités, telles que les
organismes formateurs, organismes professionnels, organismes certificateurs, établissements de santé,
établissements sociaux ou médico-sociaux, associations professionnelles ayant été en capacité de les constater.
L'expérience peut également être attestée par des professionnels de santé ayant été en capacité de la constater ;
5° Lorsque le professionnel exerce en qualité de salarié, la demande qui est transmise à l'agence régionale de
santé comporte l'accord de l'employeur. Celui-ci en informe les instances concernées au sein de
l'établissement.
II. - L'enregistrement de la demande intervient dans un délai de deux mois à compter de l'accusé de
réception du dossier complet de demande d'adhésion dans une démarche de coopération. Le défaut de réponse
du directeur général de l'agence régionale de santé, dans le même délai, vaut rejet de la demande.
En application de l'article 5 de la loi du 11 juillet 1979 susvisée, les motifs du rejet sont communiqués à
l'intéressé à sa demande.
III. Le directeur général de l'agence régionale de santé informe les instances régionales ou interrégionales
des ordres concernés et l'union régionale des professions de santé concernée des adhésions acceptées.
Art. 3. - I. - Lorsque les professionnels de santé souhaitent s'engager dans un protocole qui est déjà
autorisé et appliqué dans une région autre que celle où ils exercent, le directeur général de l'agence régionale
de santé constate, avant d'instruire la demande d'adhésion, que le protocole répond à un besoin de santé
régional et autorise, par arrêté, son application dans la région concernée.
A l'appui de leur demande, les professionnels de santé transmettent les pièces mentionnées à l'article 2.
II. - L'arrêté autorisant le protocole est pris dans le délai mentionné au II de l'article premier.
La demande d'adhésion à ce protocole est enregistrée dans le délai prévu au II de l'article 2.
Art. 4. - Dans le cadre de l'instruction de la demande d'adhésion des professionnels de santé à un
protocole autorisé, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir les instances ordinales
compétentes pour obtenir toutes informations individuelles complémentaires portant notamment sur la situation
déontologique et disciplinaire du professionnel ainsi que sur son expérience et sa formation.
Lorsque la profession est dépourvue d'instance ordinale, le directeur général de l'agence régionale de santé
peut saisir, en vue d'obtenir des informations générales complémentaires, tout syndicat de la profession
représentée au sein de l'union régionale des professions de santé ou, si la profession n'est pas représentée au
sein de cette instance, les associations professionnelles représentées au sein du Haut Conseil des professions
paramédicales, institué à l'article D. 4381-1 du code de la santé publique. Il peut également demander des
informations au représentant du ministère certificateur dans la région.
Art. 5. - Le directeur général de l'agence régionale de santé qui procède à l'enregistrement de la demande
d'adhésion, en application des deux premiers alinéas de l'article L. 4011-3 du code de la santé publique,
transmet sans délai au ministre chargé de la santé les éléments constitutifs de cet enregistrement. Cet
enregistrement assure la traçabilité des professionnels qui ont adhéré à un protocole et de son contenu.
Art. 6. - La directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins est chargée de l'exécution du
présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 31 décembre 2009.
Pour la ministre et par délégation :
La directrice de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
A. PODEUR
A N N E X E S
A N N E X E 1
MODÈLE DE PROTOCOLE MENTIONNÉ À L'ARTICLE 1er DU PRÉSENT ARRÊTÉ
A N N E X E 2
MODÈLE DE DÉCLARATION PRÉVU À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ, À REMPLIR CONJOINTEMENT
PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI S'ENGAGENT MUTUELLEMENT À APPLIQUER UN
PROTOCOLE
Les soussignés :
M/Mme/Mlle
Prénoms......................................................................................................................................................................
Noms ..........................................................................................................................................................................
exerçant la profession de .........................................................................................................................................
né(e) le................................................................................., à.................................................................................
nationalité...................................................................................................................................................................
et
M/Mme/Melle
Prénoms......................................................................................................................................................................
Noms ..........................................................................................................................................................................
exerçant la profession de .........................................................................................................................................
né(e) le................................................................................., à.................................................................................
nationalité...................................................................................................................................................................
manifestent par la présente leur volonté de s'engager mutuellement sur le protocole de coopération relatif à
........................................................................................................................................................................................
qui est joint en annexe.
Fait à,
Date
Signatures des soussignés
A N N E X E 3
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
MENTIONNÉES À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ
Les pièces suivantes sont à adresser au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre
recommandée avec accusé de réception :
1° Nom, prénom et adresse personnelle ;
2° Photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ;
3° Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d'adhésion à un protocole ;
4° Arrêté autorisant l'application d'un protocole ;
5° Fonctions exercées et lieu d'exercice ;
6° Déclaration sur l'honneur certifiant que l'intéressé respecte les obligations relatives à l'exercice de sa
profession ;
7° Pour le professionnel en exercice libéral : l'attestation de responsabilité civile professionnelle couvrant les
activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées ;
Pour le professionnel en exercice salarié : un document fourni par son employeur attestant de la souscription
d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ;
8° Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié ;
9° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de
développement professionnel continu, acquises dans le champ du projet de protocole présenté.