La ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi,
Vu le code du travail ;
Vu le décret no 2009-1442 du 25 novembre 2009 relatif au contrat unique d'insertion,
Arrête :
Art. 1er. - L'annexe à la convention annuelle d'objectifs et de moyens signée par l'Etat et le département
prévue aux articles L. 5134-19-4 et R. 5134-16 est établie selon le modèle du CERFA no 13999*01.
Les imprimés de ce modèle sont délivrés par l'Agence de services et de paiement.
Art. 2. - Le délégué général à l'emploi et à la formation professionnelle est chargé de l'exécution du
présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 4 janvier 2010.
Pour la ministre et par délégation :
Le délégué général à l'emploi
et à la formation professionnelle,
B. MARTINOT