Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de la Haute Autorité de santé en date du 28 avril et du 2 juillet 2009 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du
3 février 2010,
Décide :
De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005
modifiée comme suit :
Article unique. - A l'article III-4-II, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la nomenclature générale des actes
professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est
modifié comme suit pour les masseurs kinésithérapeutes et pour les médecins, au titre XIV :
A. Dans l'introduction, est ajouté, à la suite du premier alinéa :
« Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du
chapitre V du présent titre, la Haute Autorité de santé a validé un référentiel déterminant un nombre d'actes
au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre
exceptionnel, d'initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d'assurance maladie.
Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre réalisés pour des situations de rééducation figurant au
chapitre V du présent titre sont soumis à la formalité de l'accord préalable selon deux modalités :
a) Pour les rééducations figurant au a du chapitre V du présent titre, une demande d'accord préalable doit
être faite par le professionnel de santé réalisant les actes avant de débuter la rééducation. A celle-ci est jointe la
prescription accompagnée d'un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes et
motivant le caractère exceptionnel de ce traitement ;
b) Pour les rééducations figurant au b du chapitre V du présent titre, une demande d'accord préalable doit
être faite par le professionnel de santé réalisant les actes lorsqu'à titre exceptionnel une prolongation du
traitement est nécessaire au-delà du nombre d'actes défini. A celle-ci est jointe une prescription accompagnée
d'un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes. Cet argumentaire apporte des
précisions sur la non-atteinte des objectifs de la rééducation, et sur la nécessité de poursuivre le traitement.
Dans les cas où la prescription initiale comporterait un nombre de séances supérieur au seuil prévu par le
référentiel, la demande d'accord préalable est faite dans les mêmes conditions. »
B. Dans l'introduction, le deuxième alinéa est ainsi modifié :
est ajouté au début de l'alinéa : « Dans les situations de rééducation non inscrites au chapitre V du présent
titre, » ;
est ajouté à la fin de l'alinéa : « Les séances réalisées dans le cadre d'une rééducation prévue au chapitre V
du présent titre ne sont pas comptées dans les 30 séances. » ;
C. Après le chapitre IV, est créé un nouveau chapitre : « Chapitre V : Rééducations soumises à
référentiel ».
a) Situations médicales ne nécessitant qu'à titre exceptionnel d'engager une rééducation ; dans ce cas un
accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire avant de commencer le traitement :
rééducation après libération du nerf médian au canal carpien ;
b) Situations médicales nécessitant à titre exceptionnel un accord préalable du service du contrôle médical
pour la prolongation des séances au-delà du traitement habituel défini :
RÉÉDUCATION
TRAITEMENT HABITUEL
NÉCESSITÉ D'UN ACCORD PRÉALABLE
Après entorse externe récente de cheville-pied
de 1 à 10 séances
A partir de la 11e séance
Après arthroplastie du genou par prothèse totale
de 1 à 25 séances
A partir de la 26e séance
Après reconstruction du ligament croisé antérieur
De 1 à 40 séances
A partir de la 41e séance
du genou
Après arthroplastie de hanche par prothèse totale
De 1 à 15 séances
A partir de la 16e séance
Fait à Paris, le 16 mars 2010.
Le collège des directeurs :
Le directeur général de l'Union nationale
des caisses d'assurance maladie,
F. VAN ROEKEGHEM
Le directeur de la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole,
F. GIN
Le directeur de la Caisse nationale
du régime social des indépendants,
D. LIGER